Negativa de Implantação de Órteses e Próteses: Como Garantir Seus Direitos.

A implantação de órteses e próteses é um procedimento essencial para muitos pacientes que necessitam de suporte para melhorar sua qualidade de vida e funcionalidade. No entanto, a negativa de cobertura por parte dos planos de saúde é uma realidade que muitos enfrentam. Este post tem como objetivo esclarecer os direitos dos pacientes e fornecer orientações sobre como proceder em caso de negativa de cobertura para a implantação de órteses e próteses.

O Que São Órteses e Próteses?

• Órteses: Dispositivos externos aplicados ao corpo para modificar aspectos funcionais ou estruturais do sistema neuromusculoesquelético. Exemplos incluem palmilhas ortopédicas, coletes para escoliose e órteses de joelho.

• Próteses: Dispositivos que substituem total ou parcialmente um membro ou órgão. Exemplos incluem próteses de membros superiores e inferiores, próteses de quadril e joelho, e próteses dentárias.

Cobertura Obrigatória

De acordo com a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), os planos de saúde são obrigados a cobrir a implantação de órteses e próteses quando estas são necessárias para a recuperação ou manutenção da saúde do paciente. A cobertura inclui:

• Próteses Internas: Como próteses de quadril, joelho e válvulas cardíacas.

• Órteses Funcionais: Dispositivos que auxiliam na função de membros ou órgãos.

• Materiais Especiais: Materiais utilizados em cirurgias para implantação de órteses e próteses.

Motivos Comuns para a Negativa de Cobertura

Apesar da obrigatoriedade, os planos de saúde podem negar a cobertura de órteses e próteses por diversos motivos, como:

• Tratamento Experimental: Alegação de que o dispositivo solicitado é experimental ou não está incluído no Rol de Procedimentos da ANS.

• Falta de Indicação Médica: Argumento de que o dispositivo não foi devidamente indicado por um médico credenciado.

• Carência: Negativa baseada no período de carência do plano de saúde.

• Rede Credenciada: Procedimento realizado fora da rede credenciada do plano de saúde.

O Que Fazer em Caso de Negativa de Cobertura

Se o seu plano de saúde negou a cobertura para a implantação de órteses ou próteses, é importante saber que você tem direitos e pode recorrer. Aqui estão os passos a serem seguidos:

1. Solicite a Negativa por Escrito:

   Peça ao plano de saúde que forneça a negativa de cobertura por escrito, detalhando os motivos da recusa.

2. Consulte um Advogado Especializado: Procure um advogado especializado em direito à saúde para avaliar o seu caso e orientar sobre as medidas legais cabíveis. Você pode falar conosco clicando aqui Falar com Atendente

3. Registre uma Reclamação na ANS:

   A ANS pode intervir em casos de negativa de cobertura. Registre uma reclamação no site da ANS (www.ans.gov.br) ou pelo telefone 0800 701 9656.

4. Ação Judicial:

   Em muitos casos, é necessário ingressar com uma ação judicial para garantir o acesso ao tratamento. A Justiça tem se mostrado favorável aos pacientes, especialmente em casos de urgência.

5. Documentação Médica:

   Reúna toda a documentação médica, incluindo laudos, prescrições e relatórios que comprovem a necessidade do dispositivo.

Casos de Sucesso

Diversos pacientes já conseguiram reverter a negativa de cobertura através de ações judiciais. Tribunais têm reconhecido a urgência e a necessidade da implantação de órteses e próteses, obrigando os planos de saúde a fornecerem a cobertura devida e em muitos casos nós conseguimos penhorar o valor do tratamento para que o paciente possa contratar de forma particular.

Conclusão

A negativa de cobertura para a implantação de órteses e próteses é uma situação frustrante, mas é importante lembrar que você não está sozinho. Conhecer seus direitos e buscar orientação jurídica pode fazer toda a diferença na luta pelo acesso ao tratamento adequado. Se você ou um ente querido está enfrentando essa situação, não hesite em buscar ajuda e lutar pelo seu direito à saúde.

Para mais informações e orientações, entre em contato com nossa equipe jurídica especializada. Estamos aqui para ajudar você a garantir o tratamento que merece: Falar com Atendente